70多歲的李爺爺,罹患糖尿病達 20年以上。由於已經退休就回鄉下住,平常大都穿涼鞋到處趴趴走。有一天晚上洗澡前要脫鞋時突然發現,右腳大拇指好腫?仔細檢查,發現有一小傷口,還在流著湯湯水水的東西。李爺爺納悶,腳是什麼時候受傷的?傷口這麼小,怎麼會這麼腫?李爺爺仔細回想,下午出去找鄰居聊天,走在馬路上時好像有踢到東西,不過當下並沒有太大的感覺,更不知道已經破皮流血。於是當晚就讓兒子帶著去看急診。急診室的醫師說,還好趕快來就診,再拖下去恐要截肢。
我們現在一一解析,已經罹患糖尿病 20幾年李爺爺的腳發生了什麼事。
對疼痛、流血、腫脹沒什麼感覺 — 末梢神經退化
李爺爺糖因罹患糖尿病多年,組織長期泡在糖水裡,導致四肢的周圍神經(末梢神經,包含感覺神經和運動神經)病變:手腳末端麻木、感覺遲鈍、活動能力遲緩、肌肉萎縮無力等,尤其當下肢對痛覺的敏感度降低,受傷了還不自覺。
在我們身體的每一部分都有感覺神經讓你可以感覺冷、熱、痛等感覺,或運動神經支配手拿取物品、腳走路運動等活動。多發性神經病變(多發性是指手或腳、左邊右邊等,全身很多地方同時發生障礙的意思)是最常見的神經病變,以感覺神經功能喪失為主,是一種慢性、對稱性的感覺減退及異常,特別是手指(腳趾)摸東西會出現類似「隔了一層手套」(隔了一層襪子)的感覺,像隔靴搔癢,很不真實。通常患者的四肢末梢最容易被侵犯,然後往上發展,而且下肢比上肢嚴重。
末梢感覺神經病變會導致身體、四肢對環境的感覺變遲鈍、對危險的反應能力降低因而容易受傷,病患也可能對疼痛感覺遲鈍而發生凍傷、灼傷。
為什麼神經會退化?
科學家歸類有四種可能性:
- 糖尿病患血糖控制不良,會導致全身的血管硬化,因此沒有足夠的血液流向神經細胞,導致神經細胞無法獲得足夠的葡萄糖與氧氣,久而久之造成周邊神經病變、甚至死亡。
- 過高的血糖會造成神經細胞的糖化蛋白質、糖化脂質的增加,影響神經功能。
- 過高的血糖使細胞內的 Protein kinase C 被活化,神經傳導變慢。
- 血糖過高會過度活化 Polyol 路徑,導致神經細胞膜損傷,造成末梢神經病變。
1、2 這兩個可能性是因為血管內皮、神經細胞的蛋白質、脂質受『糖化』所致,讀者應該也比較常聽到,而3、4兩個屬於分子生物學的範圍,這裡就不多加敘述,但不論哪一種,都跟血糖過高有關。
傷口無法即時癒合 — 養分成分無法即時送達傷口處
颱風過後,偏遠山區道路柔腸寸斷,救難物資很難送達需要的地區。我們的四肢也是如此,四肢位於離心臟最遠的位置,血液要經過很長的路程才能抵達,若又因為血管阻塞,養分更難送達。
李爺爺的小傷口還在流著液體,主因來自於血管硬化。如果血管阻塞嚴重,下肢又離心臟特別遠,當下肢循環變差(下肢膚色明顯轉為暗紫色),新鮮、富含養分與氧氣的血液便無法即時補給、提供受傷部位修復的養分,再加上凝血功能下降,導致傷口癒合能力比較差,小傷口就容易變成潰瘍,傷口就會愈來愈大。
並不是糖尿病患受傷會流血不止,而是要花更多的時間才能讓血液凝固。
癒合能力差又衍伸出另一個問題,不易癒合的傷口經常滲出飽含糖份的血液或組織液,這是病原體很棒的營養來源,傷口重複感染機率非常大,然後又繼續潰爛,如此惡性循環,到最後可能需要截肢。
小傷口感染、腫得不像話 — 免疫力下降
即使有病菌從小傷口入侵,對一般人而言,免疫系統很快就可以處理妥當,而李爺爺的小傷口因為感染腫脹,主因在於免疫系統功能衰退所致。
最近全球流行的新冠肺炎,死亡病例不少是糖尿病患。醫師說,染上新冠肺炎的糖尿病患者,死亡率比一般人高 8倍左右,這是因為高血糖對免疫力大有影響。
根據研究發現,如果血糖持續超過 200 mg/dL一段時間,白血球移動到感染部位的速度變差、殺敵的反應下降、抗體形成減少、白蛋白減少,更何況高血糖的環境非常適合病菌生長。血糖控制不好,很容易受到感染再感染。
很多讀者都知道糖尿病就是血糖太高,也知道血糖需要控制,但是大部份的人都不太清楚為什麼血糖太高一定要控制好,不就是血糖比較高,有這麼嚴重嗎?控制血糖主因來自糖尿病有很多急性、慢性的併發症,急性併發症可能造成死亡(酮酸血症、低血糖等),而慢性併發症譬如眼睛的視網膜病變、血管硬化、神經退化、腎臟病變等,一旦發生,這些慢性疾病常常是不可逆的,而且成了『進行式』,最終導致器官功能喪失而死亡。血糖的控制不可不慎啊!
參考資料:
- Neurodegeneration in Diabetes Mellitus
- The Role of Type 2 Diabetes in Neurodegeneration
- Mechanism of diabetic neuropathy: Where are we now and where to go?
- Peripheral neuropathy
- What’s the Connection Between Diabetes and Wound Healing?
- How does diabetes affect wound healing?
- High blood sugar of diabetes can cause immune system malfunction, triggering infection
- Type 2 Diabetes and Its Impact on the Immune System
- Diabetic Foot Problems
- Diabetic Foot Pain and Ulcers